Katheterlyse Lungenembolie: Lokale Lyse über 4-F-Katheter reduziert frühe Verschlechterungen 

Bei einer Lungenembolie blockiert ein Blutgerinnsel eine Lungenarterie und kann die rechte Herzkammer überlasten. Im Rahmen der Studie PRAGUE-26 erhielten gefährdete, zunächst aber kreislaufstabile Patienten das Fibrinolytikum Alteplase (rt-PA) über einen einfachen 4-F-Katheter direkt in die betroffene Lungenarterie. Schwere frühe Verschlechterungen von Kreislauf und Atmung traten damit deutlich seltener auf.

Solange ein Blutgerinnsel an der Wand einer Beinvene haftet, heißt es Thrombus. Reißt es ab und wandert mit dem Blutstrom, wird es zum Embolus – einem Fremdkörper, der so lange weitertreibt, bis der Gefäßquerschnitt kleiner ist als er selbst. 

In der Lunge ist das zwangsläufig der Fall: Die Lungenarterien verzweigen sich stufenweise, das Gerinnsel bleibt in der ersten Verengung hängen, die es nicht mehr passiert. Von da an ist es ein Strömungsproblem: Es verschließt einen Teil der Lungenstrombahn, der Widerstand steigt, und die rechte Herzkammer muss dagegen anpumpen. Ist der Kreislauf noch stabil, zeigen aber Bildgebung und Blutwerte bereits eine Belastung der rechten Herzkammer, sprechen Ärzte von einem intermediär-hohem Risiko. Hierbei handelt es sich um die oberste Warnstufe, in der die geltende Leitlinie noch keine Katheter-Behandlung vorsieht. Diese Patienten sind nicht im Schock, können aber innerhalb weniger Tage dorthin kippen.

Standard ist bei diesen Patienten bislang eine Behandlung mit Gerinnungshemmern, die Ärzte als Antikoagulation bezeichnen. Sie hemmen die Bildung weiterer Gerinnsel und verhindern, dass das vorhandene Gerinnsel weiter wächst; abbauen muss es der Körper selbst. Eine Katheter-Behandlung empfiehlt die geltende ESC-Leitlinie von 2019 vor allem dann, wenn Kreislauf oder Atmung instabil werden [1].
 

Drei Wege zum Gerinnsel - der Größenunterschied ist erheblich: Der Lysekatheter in PRAGUE-26 hatte vier French, die größten Aspirationskatheter des FlowTriever 24 French – rund acht Millimeter Außendurchmesser. Mit dem Durchmesser ändern sich die Anforderungen an Gefäßzugang, Schleusen, Steifigkeit, Knickfestigkeit, Manövrierbarkeit und Abdichtung [6].
 

Die Studie PRAGUE-26 unter Leitung von Viktor Kočka von der Universitätsklinik Královské Vinohrady und der Karls-Universität Prag prüfte, ob eine frühzeitige lokale Lyse Vorteile bringt. An elf tschechischen Zentren erhielten 280 Patienten zusätzlich zur Gerinnungshemmung eine lokale Lyse über einen Katheter, 278 zunächst nur Gerinnungshemmer. Die Zuteilung erfolgte nach dem Zufallsprinzip; die Studie war damit randomisiert, aber nicht verblindet. Finanziert wurde sie aus öffentlichen und akademischen Mitteln, nicht von einem Hersteller [2,3].

Rund 1,3 Millimeter Außendurchmesser

Technisch blieb das Protokoll bewusst einfach. Der Zugang erfolgte ultraschallgeführt über die Oberschenkelvene. Die Größe von Kathetern und Gefäßschleusen wird dabei in French (F) angegeben; ein French entspricht einem Drittel Millimeter Außendurchmesser. Verwendet wurde wahlweise eine doppellumige 8-F-Schleuse oder zwei 4-F-Schleusen. Von dort schoben die Operateure einen handelsüblichen 4-F-Ventil-Infusionskatheter mit zehn Zentimeter langer Wirkzone bis in die betroffene Lungenarterie. Sein Außendurchmesser betrug damit rund 1,3 Millimeter. Ultraschallwandler oder andere aktive Komponenten besaß der Katheter nicht. Hydrophile, besonders gleitfähige Führungsdrähte sollten wegen der Gefahr einer Gefäßverletzung vermieden werden [3].

Über jeden Katheter erhielten die Patienten zunächst einmalig ein Milligramm Alteplase und anschließend neun Stunden lang ein Milligramm pro Stunde. Bei einer einseitigen Lungenembolie wurden so insgesamt zehn Milligramm, bei einer beidseitigen 20 Milligramm verabreicht. Alteplase stößt den körpereigenen Abbau des Gerinnsels an: Der Wirkstoff aktiviert Plasminogen, die inaktive Vorstufe eines Enzyms, zu Plasmin. Dieses spaltet wiederum Fibrin – jenes faserige Eiweißgerüst, das dem Blutgerinnsel Stabilität gibt.

Parallel erhielten die Patienten weiterhin Heparin in reduzierter Dosierung. Der Gerinnungshemmer löst den vorhandenen Thrombus nicht auf, soll aber verhindern, dass er weiter anwächst oder neue Gerinnsel entstehen. Bei 98,2 Prozent der Studienteilnehmer waren bereits zu Beginn Lungenarterien auf beiden Seiten betroffen [2,3].

Weniger schwere Verschlechterungen, ähnliches Blutungsrisiko

Der primäre Endpunkt – Tod, erneute Lungenembolie oder eine schwere Verschlechterung von Kreislauf oder Atmung innerhalb von sieben Tagen – trat in der Kathetergruppe bei zwei von 280 Patienten auf (0,7 %), unter alleiniger Gerinnungshemmung bei 19 von 278 Patienten (6,8 %). Medizinisch fassten die Forscher die Verschlechterungen als kardiorespiratorische Dekompensation oder Kollaps zusammen.

Der Unterschied zwischen beiden Gruppen ging vor allem auf solche Verschlechterungen zurück: Sie betrafen zwei Patienten in der Kathetergruppe und 15 in der Kontrollgruppe. Innerhalb der ersten sieben Tage starben vier Patienten der Kontrollgruppe; in der Kathetergruppe starb in diesem Zeitraum niemand. Ob die Katheterlyse auch die Überlebenschancen verbessert, lässt sich daraus jedoch nicht ableiten. Dafür war die Zahl der Todesfälle zu gering und die Studie nicht auf einen eigenständigen Nachweis eines Überlebensvorteils ausgelegt [2].

Klinisch relevante Blutungen traten bei 4,6 gegenüber 5,0 Prozent auf, schwere bei 1,4 gegenüber 2,2 Prozent. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant, belegt aber keine Gleichwertigkeit beim Blutungsrisiko. In der Kathetergruppe kam es zu zwei Hirnblutungen, in der Kontrollgruppe zu keiner. Eine davon trat am fünften Tag bei dokumentierter Überdosierung eines Gerinnungshemmers auf; der Patient starb am Tag 13 [2].

Eine Einschränkung der Studie liegt im offenen Design: Ärzte, Patienten und das Ereigniskomitee kannten die Gruppenzuteilung. Das ist deshalb relevant, weil zur schweren Verschlechterung nicht nur eindeutig messbare Ereignisse gehörten. Bei sieben der 15 betroffenen Kontrollpatienten zählten Intubation oder Maskenbeatmung zu den erfüllten Kriterien. Ob und wann eine solche Atemunterstützung begonnen wird, hängt auch von der ärztlichen Beurteilung der jeweiligen Situation ab. Zudem fassten die Studienautoren die Risikogruppe etwas weiter als die ESC-Leitlinie [2,3].

Was bringt der Ultraschall?

Erst im Frühjahr hatte HI-PEITHO eine ultraschallunterstützte Katheterlyse mit dem EkoSonic-System von Boston Scientific untersucht. In dieser Studie trat der kombinierte Endpunkt bei 4,0 Prozent der behandelten Patienten auf, unter alleiniger Gerinnungshemmung bei 10,3 Prozent [4]. Die Zahlen beider Studien lassen sich jedoch nicht direkt vergleichen: Einschlusskriterien, Endpunktdefinitionen und Behandlungsprotokolle unterscheiden sich. Zudem war HI-PEITHO herstellerfinanziert, während PRAGUE-26 öffentlich finanziert wurde. Vor allem aber verglich keine der beiden Studien konventionelle und ultraschallunterstützte Katheter miteinander.

Was bleibt, ist eine Ingenieursfrage: Zwei getrennte randomisierte Studien zeigen, dass eine lokale Katheterlyse frühe schwere Ereignisse reduzieren kann – einmal mit einem spezialisierten System aus Infusionskatheter, Ultraschallkomponente und Steuergerät, einmal mit einem handelsüblichen 4-F-Katheter von rund 1,3 Millimetern Außendurchmesser. Ob die zusätzliche Ultraschalltechnik gegenüber der einfachen Infusion einen klinischen Mehrwert bringt, lässt sich daraus nicht ableiten. Dafür wäre ein direkter Vergleich der beiden Verfahren nötig.

Für Hersteller und Anwender stellt sich damit die Frage, welcher technische Aufwand für welche Patientengruppe tatsächlich erforderlich ist. Die nächste ESC-Leitlinie zur Lungenembolie ist für 2027 angekündigt [5]. 

Quellen

[1] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405.
[2] Kroupa J, Radvan M, Mrozek J, et al. Catheter-Directed Thrombolysis in Intermediate-high–Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. Published online August 31, 2026. doi:10.1056/NEJMoa2608012.
[3] Kroupa J, Radvan M, Mrozek J, et al. Design and rationale of PRAGUE-26: a multicentre, randomised trial of catheter-directed thrombolysis for intermediate-high risk acute pulmonary embolism. EuroIntervention. 2025;21(11):e642-e648. doi:10.4244/EIJ-D-24-01085.
[4] Rosenfield K, Klok FA, Piazza G, et al. Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed Fibrinolysis for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2026;394(20):1979-1990. doi:10.1056/NEJMoa2516567.
[5] European Society of Cardiology. ESC Guidelines Publication Schedule [Internet]. Sophia Antipolis: ESC; 2026 [zitiert 9. September 2026]. Verfügbar unter: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/guidelines-development/guidelines-publication-schedule/
[6] Costa F, Salinas P, Iannaccone M, et al. Catheter-based techniques for pulmonary embolism treatment. EuroIntervention. 2025;21(9):e450-e462. doi:10.4244/EIJ-D-24-00535.
[7] Morgan CT, Saha SP. A Brief Historical Perspective on Pulmonary Embolism. Int J Angiol. 2024;33(2):71-75. doi:10.1055/s-0044-1782603.
[8] Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014;129(4):479-486. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544.
[9] Trendelenburg F. Ueber die operative Behandlung der Embolie der Lungenarterie. Arch Klin Chir. 1908;86(3):686-700.
[10] Kirschner M. Ein durch die Trendelenburgsche Operation geheilter Fall von Embolie der Art. pulmonalis. Arch Klin Chir. 1924;133:312-359.
[11] Sharp EH. Pulmonary embolectomy: successful removal of a massive pulmonary embolus with the support of cardiopulmonary bypass. Ann Surg. 1962;156(1):1-4. doi:10.1097/00000658-196207000-00001.
[12] Greenfield LJ, Kimmell GO, McCurdy WC 3rd. Transvenous removal of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg Res. 1969;9(6):347-352. doi:10.1016/0022-4804(69)90079-1.
[13] Greenfield LJ, Bruce TA, Nichols NB. Transvenous pulmonary embolectomy by catheter device. Ann Surg. 1971;174(6):881-886. doi:10.1097/00000658-197112000-00001.
[14] European Society of Cardiology. Positive news for the treatment of pulmonary embolism [Internet]. Sophia Antipolis: ESC; 2026 Aug 31 [zitiert 9. September 2026]. Verfügbar unter: https://www.escardio.org/news/press/press-releases/positive-news-for-the-treatment-of-pulmonary-embolism/

Themenhinweis (nicht Belegquelle): Deutsches Ärzteblatt, News vom 8.9.2026, „Lungenembolie: Lysetherapie bei intermediärem Risiko auch mit konventionellem Katheter erfolgreich”.